【摘要】　目的　探讨归档护理病历中存在的主要缺陷及管理对策。方法　对我院2005 年1 月～2008 年10 月份归档护理病历质控结果进行回顾性分析。结果　存在的主要缺陷是重点不突出、无专科特点、文理不通、记录不准确、书写格式不规范、记录内容重复、自相矛盾、医护不一致、主观描述多、眉栏项目内容不全。结论　护理病历中存在的主要缺陷及影响因素较多,通过提高护士的职业素质,确保书写时间,完善质量监控,使用表格式护理记录,以提高护理病历的质量。
　　【关键词】　护理病历; 　缺陷; 　管理对策
　　护理病案是医院重要的档案资料,是反映住院病人病情发生、发展全过程和护理人员临床实践的原始记录[ 1 ] 。本文通过对我院2005 年1 月～2008 年月746 份归档护理病历终末质控结果进行回顾性分析,旨在总结护理病历书写中存在的主要缺陷及原因,探讨管理对策,为减少书写缺陷,提高护理病历内涵质量与学术价值提供依据。
　　1.资料与方法
　　随机抽查我院2005 年1 月～2008 年10 月归档住院病历746 份,护理部组织三级质控员,每月或每季度检查各临床科室的归档病历2～5 份。检查标准:按卫生部《病历书写基本规范》、《四川省住院病案评分标准》、《四川省护理文件书写规范(试行) 》及评分标准、本院护理文件书写补充规定进行评定。
　　2结果
　　2. 1 记录内容重点不突出,无关键点,无专科特点不能反映病人的病情动态变化、治疗护理经过和效果。如心肌梗塞、休克病人无重点病情观察要点记录;休克病人漏记神志、尿量、肢端温度;腹痛未记录部位、性质;特殊检查、特殊用药无记录或记录不全瞳孔、麻醉未醒者,BP170/ 110mmHg、双下肢水肿者入院禁食禁饮,剑突下压痛者等无继续动态观察病情变化的过程记录;突然病情危重变化,如心率39 次、SPO2 52 %无措施及效果记录;伤口渗血较多、高热、切口痛等处理后无效果记录;健康教育千篇一律如入院宣教、出院指导已作等。
　　2.2记录内容重复,前后自相矛盾,医护不一致。医护记录病人姓名、诊断、愈后、死亡、手术、入院时间不一致; 如医疗记治愈,护理记好转; 死亡时间医疗记护理记16 :20 ;入院时间医疗记17 :25 ,护理记手术护理记录出室时间17 :28 ,护理记录体温单记录病人外出已6 天,而医生仍有病程记录医嘱吸氧1～2L/ min ,护理记录3L/ min ;体温单记录的手术时间与护理记录、麻醉记录不一致,体温单绘制的生命体征与同时间段护理记录不一致,护理记录入量为2800ml ,体温单记280ml ;体温单记外出,而口服药执行单有执行者签名;长期医嘱执行单与医嘱单执行时间及执行者不一致,将医嘱内容全部转抄于护理记录单; 危重护理记录病情记录栏备注栏重复记录,且记录值正常无变化;照搬医疗记录如肺部听诊、神经反射检查、术中出血量、麻醉效果等。
　　2.3文理不通,主观判断描述多,语言表述能力差。如呼吸道通畅,清理呼吸道;在吸氧状况下唇和唇周略发绀;深慢呼吸给予吸氧后呼吸逐渐减慢;翻身至对侧;神志意识介入嗜睡与浅昏迷之间;主观判断描述多如生命体征平稳、病情稳定、一般情况可、伤肢血循环良好、感觉运动正常;自造用语,如蛛血、急黄肝等;记录如流水帐,没有变化的、正常的指标重复记录,阴性症状体征记录多,如无恶心呕吐,伤口无渗血渗液等。
　　2.4记录不客观,不真实,不准确。如轻型脑伤医嘱处理降颅压,快速滴注甘露醇,护理记录为抗感染;前列腺摘除术记为胆囊切除术; 麻醉方式持骶记为腰麻;西地兰012mg 静滴记为012g ;杜冷丁100mg 肌注下医嘱时间为6 :50 ,执行时间为6 :10 ;破伤风敏试时间18 :50 ,肌注时间18 :30 ;输液长期执行单提前签名或未签名;死亡时间,抢救病人用药时间,手术护理记录器械清点数目涂改、字迹无法辩认或关键点笔误。
　　2.5记录的格式、权限不规范,眉栏项目内容不全。标点普遍不正确,涂改多,漏字、错别字如心律(率) 、呼吸线(浅) 慢,签名字迹潦草无法辩认多处;医嘱执行单有试用期护士签名;医生、办公护士、护士长为执行者代签名;手术护理记录单漏记出室时间、术中尿量、输血量;表格和记录单无页码,或页码错误;临时医嘱单无执行时间及签名,药物无剂量与用法,敏试无结果;医嘱执行单多巴胺无输入滴数;体温单无出院时间,大便、体重等。
　　3原因剖析
　　3.1护士的整体职业素质、书面语言表达能力高低不一,专科理论知识不扎实,责任意识、法律意识不强。
　　3.2护士严重缺编,工作繁重,没有时间书写护理记录。
　　3.3病历归档前把关不严,科室环节、终末质控不到位。护理病历记录的种类、内容多,护理各种文书之间、与医技之间存在交叉、重复。
　　3.4护理管理者平时未注重有关书写“规范”与书写能力的持续性、针对性培训教育与指导。
　　3.5护理病历的质控标准、评价方法尚需完善。
　　4.管理对策
　　4.1提高护士的职业素质,强化护理病历书写者、质控员的责任意识、法律意识。护理病历的书写水平与护士的职业素质成正比,高度的责任、法律意识是减少护理书写缺陷的基础。严格护士的规范化教育与选聘,采取进修与短期培训的方式,鼓励支持护士参加各种形式的继续教育,建立高层次学历教育的物质激励机制,教育护士养成平时多看书自学、翻阅医疗记录的习惯。
　　4.2严格按照《护士条例》配备的护士数量,不得低于国务院卫生主管部门规定的标准, 确保书写时间[2 ] 。
　　4.3完善质量全面监控责任追究体系与运行机制实施实时、环节动态质量监控。护理病历质量是护士团队劳动的结果,涉及到的环节、人员多,要求人人参与,必须认真做好自我控制,自我检查。书写者首先应熟悉标准,细致观察病情,应用写实的手法记录,每日下班前核对书写的内容。①建立护理病历缺陷登记本,科室质控员、护士长将发现的缺陷及时作好登记,书写者上班时随时翻阅,每日必读、及时修改。②严格科室质控员的准入标准,应由专科理论水平高业务能力强,临床经验丰富,文字表达能力强的护士担任,明确其职责,每日抽查运行病历,严把病历出科关,发现有缺页、缺项、笔误等及时完善并返修。③护士长作为科室护理质量的直接责任人,首先必须把好书写权限关,每日审签,督查死亡、危重、大手术病人的运行护理病历,及时反馈追踪整改。④二级质控员由各科推荐至护理部备案,要求积极参加并按时完成质控任务。每月整理、汇总、分析缺陷资料,及时上报护理部。⑤三级质控员由质控组长,护理部分管质控的人员担任。三级质控员是归档病历的直接控制者其质控能力与水平直接影响护理文件书写质量。应熟炼掌握标准、规范;坚持每月、每季督查;组织各科技术骨干编写“常见病多发病病情观察记录要点”,经常对护士长、质控员进行培训;组织开展护理病历展评,及时了解护理病历中存在的问题及建议。⑥制订护理文件书写质量缺陷奖惩相关规定,对优秀和不合格的护理病历进行奖惩。
　　4.4改变目前的护理病历书写模式,切实增进医、护、技沟通,简化、合并、优化书写内容。
　　4.4.1对医疗记录中,检验报告单的关键内容、有准确数据记录的,护理病历不再要求重复记录,如医生宣布的死亡时间、手术时间、麻醉方式、疾病诊断、检验报告阳性值、输血记录中的血型及交叉配血结果等。护理记录中已记录有生命体征、病人去向的,体温单上不再重复记录,或体温单上有记录护理记录不再记录,反复转抄的记录也容易造成错抄和自相矛盾之处,容易引起法律纠纷[ 3 ] 。
　　4.4.2医护合并书写一般护理记录与病程记录,医嘱单与长期医嘱输液执行单。
　　简化现有的护理病历书写的数量及部份内容提倡使用专科表格式或表格式与文字描述结合的护理记录。
　　4.5简化长期医嘱执行单篇幅,用后不归入病案建议使用输液巡视卡,每次执行后及时打勾将输液巡视卡作为不归档的护理文书由专人负责保管,规定保管期限。
　　4.5.1借鉴上级医院,根据专科特点各医院统一设计使用表格式或表格式和文字结合的护理记录单。力求简单、实用、节时,表格式护理记录应遵循病历书写的基本规则,与医疗沟通、保持一致。
　　4.6重视书写的规范要求与书写能力的持续性、针对性培训教育,新上岗护士必须进行岗前培训与考核,考核合格后方能书写护理病历。
　　4.7学习并借鉴病案管理及质量评价方法,补充完善质控标准,开展护理病历书写专题讨论和研究,提高护理病历的内涵质量与学术价值。
　　4.7.1明确护理病历书写的“内容”质量标准,明确规定写什么,体现护理专业、专科的特点。完善护理病历的格式标准,如合理规定各种记录完成的最后时限,建立护理病历书写三级检诊制度,护师、主管护师、副主任副师审签修改无遗漏。
　　4.7.2举办护理病历书写经验交流会、专题讨论会邀请医疗、护理病历专家授课、点评、指导,开展护理病历管理和质控研究,以使病案作为一份完整的资料来准确地反映患者从入院到出院的过程中,医护人员的治疗思想,所进行的诊疗护理工作和病人的结果转归,保持各种诊疗记录在病人诊治进程中的协调一致,不使各种记录间发生矛盾和重要遗漏[4 ] 。
　　护理病历书写问题应引起医院各级管理者和护理行政主管部门的高度重视,积极组织开展研究工作,制定出全国统一适用的书写标准及评价方法,促进护理病历书写的规范化、标准化、科学化进程。
　　5结论
　　护理病历书写问题应引起医院各级管理者和护理行政主管部门的高度重视,积极组织开展研究工作,制定出全国统一适用的书写标准及评价方法,促进护理病历书写的规范化、标准化、科学化进程。

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　　【参考文献】
　　郑红华,石　英,李平仙. 规范护理文件记录的管理避免护理纠纷中国病案刘春香. 护理医疗文件书写中存在的问题及其对策[J ] . 护理管理杂志李惠玲,乔美珍,孙志敏,等. 评判性思维在护理书写改革中的应用[J ] . 现代护理解　颖,沙　儒. 护理记录缺陷分析与干预对策[J ] . 中华护理杂志