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　　摘要: 目的　探讨完全腹腔镜解剖性肝切除患者的术前、术后护理及其优点。方法　回顾本科2008 年8 月-2009 年5 月完全腹腔镜解剖性肝切除患者的资料。术前做好患者的思想沟通,进行专科的术前、术后护理及出院指导。结果　9 例患者均康复,无并发症而出院,平均住院时间7. 1 d。结论　完全腹腔镜解剖性肝切除术具有创伤小,恢复快、住院时间短、术后疼痛减轻、并发症少的优点。
　　关键词: 腹腔镜; 解剖性肝切除; 护理
　　腹腔镜肝切除术( laparoscopic hepatectomy ,L H) 是过去十余年中肝脏外科手术方法的重要进展之一,目前应用于越来越多的肝脏良、恶性疾病的手术治疗当中[1 ] 。在国内一些医院也相继开展了L H[2 ] ,2008 年8 月至2009 年5 月南昌大学第二附属医院肝胆外科开展了9 例完全腹腔镜解剖性肝切除术,效果满意,现将围手术期护理报告如下。
　　1 　临床资料
　　本组9 例,男6 例,女3 例,年龄32～67 岁,平均年龄38. 2 岁。原发性肝癌4 例,肿块位于Ⅱ、Ⅲ段,病灶直径分别为3. 0 cm、3. 5 cm、4. 3 cm、4. 8 cm ,肝胆管结石病5 例,结石分别位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段,其中合并胆囊结石2 例,合并胆总管结石3例。Child 分级均在A 级,无明显手术禁忌。
　　完全性腹腔镜左半肝切除术2 例,均为肝胆管结石病;完全性腹腔镜解剖性Ⅱ、Ⅲ段切除7 例,其中肝胆管结石病3 例,原发性肝癌4 例。4 例左肝肝胆管结石病患者同时行胆囊切除加胆总管切开取石“, T”管引流术。所有病例采用全麻,平卧,脐孔戳孔置入30°腹腔镜及器械,其余戳孔根据病灶部位于上腹部适当部位置入,同时兼顾术后需行“T”
　　管及腹腔引流管的引出。
　　2 　结果
　　9例患者手术过程均顺利,无中转开腹及延长小切口, 手术时间90 ～ 180 min , 出血量50 ～400 mL ,未发生不能控制的出血,5 例需行第一肝门阻断。经过精心治疗与护理,9 例患者均术后1～2 d 即进流质饮食并下床活动,术后5 d 拔除腹腔引流管,均无并发症,顺利康复,平均住院时间7. 1 d。
　　3 　护理体会
　　3. 1 　术前护理
　　3. 1. 1 　加强心理护理
　　患者对疾病知识及手术方式的不了解,对手术能否成功、手术后有无并发症及家庭经济状况等出现焦虑心理和恐惧情绪。因此护理人员要主动与病人交流,详细向患者介绍手术的目的、方法、注意事项、主治医师的技术及成功病例,并告知患者其较开腹手术相比的优势等,使患者以良好的心理状态主动配合治疗与护理。
　　3. 1. 2 　饮食指导
　　①术前给予患者高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食,避免油腻等刺激性食物,以提高患者手术耐受力及防止便秘。②戒烟:因手术使用全麻,为保证术中术后肺功能恢复,入院后要求吸烟患者全部戒烟,以减少有害物质对血管的刺激,指导患者作呼吸训练及有效咳嗽。
　　2. 1. 3 　认真做好术前准备
　　①做好手术区皮肤准备,抽血交叉、备血、通知禁食等。②术前1 d 晚行清洁灌肠,术晨置胃管及尿管,预防术后腹胀及监测尿量。
　　3. 2 　术后护理
　　3. 2. 1 　密切观察生命体征
　　术后常规给予心电监测仪连续监测24～48 h 。
　　由于肝组织坏死脱落或凝血机能改变或肝断面渗血,可导致继发出血,要特别注意伤口敷料及引流情况,并保持引流通畅,防止血块堵塞引流管。若有出血倾向,应立即紧急处理,必要时再手术[3 ] 。
　　3. 2. 2 　术后体位
　　由于腹腔镜肝叶切除术中用全麻,制造气腹使用CO2 气体,故术后应严密观察患者清醒时间,使患者去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐引起误吸及窒息。因腹腔镜手术较开腹手术创伤小,疼痛轻,麻醉清醒后即可适当抬高床头并可缓慢床上翻身,术后1～2 d 鼓励患者下床活动,并告知患者早活动的好处,取得患者的主动配合。术后早活动有利于引流,并可使内脏随体位下降,不压迫膈肌,有利于呼吸;还有利于促进肠蠕动及胃肠功能恢复、减轻腹胀、防止肠黏连;也可预防结膜充血及下肢静脉血栓等并发症的发生。较开腹手术相比,腹腔镜肝叶切除术后早活动是其一大优势,大大减少了术后并发症的发生。
　　3. 2. 3 　引流管的护理
　　术后可能有胃肠减压管、腹腔引流管、胆道引流管和留置导尿管等, 因此, 各引流管标志应明确,妥善固定,避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞,确保引流通畅。密切观察各引流管引流液的颜色、性质和量,腹腔引流管的观察能及时发现胆瘘及肝断面出血,并给与及时处理, 每日更换引流袋,并注意无菌操作,防止逆行感染; 保持有效的胃肠减压能减轻胃肠道的张力,减轻腹胀、改善呼吸、防止呕吐的发生。胃肠减压管在术后1～2 d 肛门排气后可拔除;胆道引流一般采用T 管。每天应更换引流袋并严密观察和记录胆汁量、性质、颜色等。如胆汁引流量明显减少,要注意有无泥沙结石堵塞引流管,可用生理盐水冲洗,但压力不可太大,以防吻合口瘘及发热等并发症。如胆汁为鲜红色血性液, 要警惕吻合口出血或胆道出血,应及时通知医生作相应处理。
　　3. 2. 4 　术后饮食指导
　　指导患者合理进食,术后1～2 d 肛门排气拔除胃肠减压管后可进少量流质,逐步添加其他食物,由少到多,由稀到稠,应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高维生素、高纤维类饮食,忌食辛辣刺激性食物,不吃产气食物,如豆制品,奶制品,甜食等。术后进食早是其另一优势,这有利于患者得到足够的营养,促进肝功能的恢复。
　　3. 2. 5 　肺部感染的预防
　　由于全麻、气管插管损伤气管黏膜及术中、术后受凉等,使呼吸道分泌物增多。应及时指导患者有效咳痰,行超声雾化吸入,2 次/ d。以保持呼吸道通畅,预防肺部感染。
　　3. 2. 6 　有效的给氧
　　对切除半肝以上者须低流量吸氧2～4 d ,以增加余肝的肝细胞血氧含量,使顺利度过肝功能不全期,并用护肝药物。
　　3. 2. 7 　出院指导
　　首先要把日常生活起居规律化,活动、休息、睡眠等有规律地合理进行。注意加强营养,因肝功能的恢复需要很多营养素,肝功能异常时给与低脂、低蛋白、高维生素、高纤维类饮食,肝功能正常时给与低脂、高蛋白、高维生素、高纤维类饮食;遵医嘱服用护肝药;要按时返院复诊。
　　完全性腹腔镜解剖性肝切除术与传统的开腹手术相比,充分体现了创伤小,恢复快、住院时间短、术后疼痛减轻、并发症少、疤痕小的优点,是手术治疗肝脏良、恶性疾病安全有效的方法。
　　参考文献:
　　[ 1 ] 　Cherqui D , Husson E , Hammoud R ,et al . Laparoscopic LiverResections :a Feasibility Study in 30 Patient s [ J ] . Ann Surg ,2000 ,232 (6) :7532762.
　　[2 ] 　张绍庚,魏炜明,陈永标,等. 手助腹腔镜肝切除28 例报告[J ] .
　　外科理论与实践,2005 ,10 (6) :5552556.
　　[3 ] 　张绍庚,谈景旺,程俊波,等. 巨大原发性肝癌的手术切除[J ] .
　　中华肝胆外科杂志,2005 ,11 (2) :78280.

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