论文摘要：目前我国农村卫生事业缓慢发展的状况可归因于转轨时期政府缺陷和市场缺陷的双重作用要使农民的健康权益得到切实维护和真正意义上的实现，除了健全和完善新型农村合作医疗制度外，还应从多方面进行政策创新，包括加快农村医疗卫生事业的法制化；扩大政府对农村医疗卫生事业的干预范围；加大对医疗卫生市场的监管力度；建立灵活的用人机制和高效的培训机制，提高农村医疗卫生队伍素质；加大农村公共卫生环境监测和治理力度等。

　　论文关键词：农民健康权益；农村医疗卫生；政策创新

　　现代社会医疗保障体制是国家和社会依法对社会成员基本医疗给予保障的社会安全制度，它不仅为其社会成员分担风险、提供保障，而且在促进经济增长、维护社会稳定方面也发挥着重要作用。党的十七大把“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”作为社会建设的一项主要内容明确提了出来，再次彰显了党和政府对公民健康权益的高度重视。提高农民的健康水平，是提高全民健康水平的重中之重，而实现农民的健康权益，关键在于建立起健全而高效的医疗卫生服务体系。本文在对农村医疗卫生状况进行分析的基础上拟对实现农民健康权益，加快农村医疗卫生政策创新提出建议。

一、农村医疗卫生事业发展及其对农民健康权益实现的影响

　　新中国成立以来，我国的农村医疗卫生事业进步显著农村建立的县、乡、村三级卫生服务网络，以及以合作医疗和赤脚医生为特征的卫生医疗保障体系，在农村经济不发达、农民收入很低的情况下，在农村传染病预防和农民疾病救治方面发挥了积极的作用。总体上看，从建国到上世纪80年代中期，是我国农村各项健康指标变化最大、农村公共卫生事业发展最快的时期。这一时期农村医疗卫生事业发展的特点是，各级政府对农村公共卫生事业的持续投入，卫生资源向农村和农民的倾斜，低水平、广覆盖的农村居民基本卫生医疗保障体系从无到有的发展，保证了农村医疗服务广泛的可及性和可获得性。进入改革开放时期以后，伴随着经济和社会运行机制的转轨，原有的农村医疗卫生事业发展模式逐渐被打破，同时新的符合市场经济要求的医疗卫生事业发展模式未能及时建立，农村医疗卫生事业发展因此出现了一些不容忽视的问题。

　　1.1政府对农村医疗卫生事业的投入明显不足

　　各级政府对农村卫生事业的投入与农业、教育、科技等法定支出相比，显得刚性不足，缺少相应的法律规定。

　　1991～2000年10年间，政府对农村卫生的投入比重，由下降至6.5%。世界卫生组织2000年发表的《世界卫生报告》中对191个成员国医疗卫生体制的绩效进行了评估，中国在“筹资贡献公平性”，即医疗卫生费用负担的公平性这一指标上排名188位，名列倒数第4。由于政府对农村医疗卫生投入的严重不足，县以下医疗机构的运转和发展主要依靠向群众收取就诊费用来维持。一些医疗机构和工作人员受利益驱动，致使损害农民群众利益的现象时有发生。

　　1.2大多数农村居民被排除在医疗保障体系之外少数贫困地区仍然缺医少药

　　据2003年卫生部第三次国家卫生服务调查结果显示农村居民中有79.1%的人口没有任何医疗保障，基本上依靠自费看病，承受着生理、心理和经济上的三重负担。由于医疗保障覆盖面小、用药和检查费用不甚合理、部分药品价格虚高，致使许多农村群众看不起病，全国每年大约有1000余万农村人口因病致贫或返贫。一些地区因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二，得了疑难病症后只能是“小病扛，大病挨，要死才往医院抬”“，救护车一响，一头猪白养住上一次院，一年活白干”，这些老百姓的顺口溜成为农民看病难看病贵的鲜活反映。医疗保障的低覆盖率不仅导致了公平问题，而且对医疗体制的效率产生了负面影响。中国社科院在其发布的《2006年中国社会形势分析与预测》蓝皮书中也指出，目前我国农村居民没有任何形式的医疗保险———既没有社会医疗保险也没有购买商业医疗保险的比例高达。[1]而在这部分人群中，约有四分之一的人因为无力支付医疗费用而放弃治疗。医疗保障制度的缺失使相当一部分农村居民无力负担疾病治疗的费用，特别是对贫困农民家庭的医疗救助尚未形成制度化、规范化、长期化的办法，由此形成了因贫致病和因病致贫的恶性循环。

　　1.3农村卫生资源严重不足，医疗卫生设施落后

　　医疗卫生资源配置不合理，我国的医疗卫生资源80%集中在城市和大医院，城市医疗资源总量大大高于农村，农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备少、水平低。这一局面造成的直接结果是，大医院的优质资源得不到合理利用，由此引发出过度医疗、奢侈治疗等歪风。而基层医院却因缺少优质医疗资源，吸引患者难，资源利用率低下。农民患病在乡镇范围内难以得到有效治疗，要到外地、到大医院就诊，不仅造成了看病困难，也增加了农民的经济负担。浙江省卫生厅一份调查显示，2002年全省有34.6%的农民有病不医的农民拒绝住院；53%的农民尚未治愈就提前出院。经济相对发达的浙江尚且如此，中西部地区农村的状况可想而知。

　　1.4农村卫生环境问题突出，农民卫生安全意识相对淡薄

　　据有关部门对全国部分农村进行的实地调查显示，目前的村庄没有排水沟渠和污水处理系统；89%的村庄将垃圾堆放在房前屋后、坑旁路边，甚至是水源地、泄洪道、村内外池塘，无人负责垃圾收集与处理。商务部发布的《2005年流通领域食品安全调查报告》显示，农村消费者购买食品的价值取向主要是“价格优先”。虽然74.4%的被调查者表示会适当考虑食品安全问题，但43.7%的人仍首选价格便宜的食品。此外，农村市场经销的食品中，65.2%为自产自销来源于流动摊贩；散装食品所占比重达30%以上的包装食品没有标明保质期；19.2%的店主对过期食品的处理方式是降价销售。由此造成过期食品、劣质食品、假冒名牌产品在一些地区农村大量存在。[2]这一方面与相关的食品准入机制和监督机制尚未得到有效落实有关，另一方面也暴露出农村居民的食品安全意识还相对淡薄。

　　1.5农民工的医疗保障问题急待解决

　　目前我国农村劳动力常年外出务工者已达1.2亿，在未来一段时间内，城市中的外来农村流动人口数量还将持续增长。虽然劳动和社会保障部在2004年出台的《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》中规定，农村进城务工人员与用人单位建立劳动关系的，可按单位参保办法被纳入医疗保险，但农民工医疗保险的平均参保率尚不足10%,绝大多数农民工面临医疗无保障的困境。另据北京大学吴明教授主持的“北京市外来农村流动人口的卫生服务利用状况及其影响因素研究”调查显示，65%的农民工患病后采取自疗；11%的农民工患病后不采取任何措施；24%的人患病后虽去医院就医，但其中大多数人去的是无照经营的私人诊所。有30%的人因为支付不起高昂的住院费而放弃住院治疗；有23%的人选择返乡治疗。一些地区探索了农民工在流入地就地医疗的政策。以河南信阳市固始、新县为例，两县从2006年4月开始，尝试在外地农民工较为集中的北京、武汉、广州等地建立了7家新农合，农民工就地就医、就地报销、就地减免，使外出农民工直接享受到了参加新农合的甜头。[3]但这种探索还只是少数，大多数农民工只能返乡治疗，才能享受新农合。解决农民工的医疗保障问题已经显得十分紧迫和必要。

二、导致农村医疗卫生事业发展缓慢的原因分析

　　公共产品的市场化改革是减少财政负担，改善公共支出效率的一条重要途径。但公共产品的市场化供给是有条件的，政府从本该由政府供给的领域退出，将导致出现市场失灵的问题，结果会使公共产品供给不足，影响社会福利水平。

　　医疗服务市场与一般产品市场之间有一个重要差别，就是供需双方之间的“信息不对称”更加明显，服务的提供者和消费者对于医疗服务的内容、质量、效果等信息的了解程度不同容易导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象。此外，医疗服务市场中存在的寡头垄断，地理可得性对需求的巨大影响，以及医疗服务较低的份额弹性和收入弹性，均加压了卫生服务市场的失灵。从公共经济学的角度来看，医疗卫生不是能够任由市场解决问题的领域，即便在市场经济非常发达的西方国家，政府在卫生领域的干预也是非常有力的。以日本为例，1938年日本政府就开始干预农村居民的医疗保障，创立了国民健康保险制度，1950年又在全国农村普及国民健康保险。为保证公民健康保险事业有足够的资金，日本政府用国库补助金的形式进行援助，而且补助金额逐年上升，从而确保了全民健康目标的实现。

　　医疗卫生是具有正外部性的混合产品，其提供方式可采用政府补助与收费相结合的方式，政府在卫生领域至少应该发挥投资公共卫生和基本医疗服务、建立居民医疗保险制度和医疗救助制度、调控医疗卫生体系促进多元化和公平竞争、加强执法监督规范医疗服务市场和行为等方面的作用。

　　农村医疗卫生事业是我国卫生工作的重点，也是农村公共事业的重要组成部分，关系到维护广大农民身体健康，保护农村生产力，振兴农村经济，维护农村社会发展和稳定的大局在构建社会主义新农村的进程中发挥着不可替代的作用。

　　虽然农村一直是我国医疗卫生工作的战略重点，但是随着农村经济体制转轨，农村卫生服务体系赖以生存的经济基础发生了深刻变化，城乡差距的扩大使农村卫生资源配置、管理和运行等多方面的深层次矛盾日益暴露，农村卫生服务体系在功能建构、机构设置、管理体制、运行机制以及人才技术等方面都越来越不适应新形势的要求，不能向农民提供有效的医疗卫生服务。目前农村医疗卫生的供给和需求都存在问题，主要表现为：一些贫困地区医疗卫生服务的可及性仍然很差，农村卫生资源严重不足，医疗卫生设施落后；在医疗费用快速攀升和农民收入增长缓慢的双重约束下，农村居民的支付能力下降；农村原有的卫生医疗保障体系崩溃，新的保障模式尚在形成之中；卫生保健水平城乡之间和地区之间差距拉大。

　　目前我国农村卫生事业发展缓慢的状况可归因于转轨时期政府缺陷和市场缺陷的双重作用，缺乏政府强有力的政策支持是导致农村卫生医疗保障事业发展缓慢的主要原因。

　　政府卫生经费投入总量偏低，且分配极不合理，卫生费用分配明显倾向城市，同时医疗改革政策又一度过度偏向城市忽略了农村医疗保障事业的发展，因此政府对农村卫生医疗投入下降和医疗保障不到位成为导致农村卫生医疗事业发展缓慢的关键因素。公共卫生投入在卫生总费用中比重偏低，卫生医疗服务机构的过分商业化影响其向农民提供卫生医疗服务的积极性，也在一定程度上阻碍着农村卫生事业的发展。

三、农村新型合作医疗制度的实施及其对农民健康权益实现的影响分析

　　近年来，党和政府对农村公共卫生事业的重视程度不断提高，出台了一系列政策。2002年6月10日卫生部等7部委联合公布了《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001～2010年）》；2002年10月19日，中发[2002]13号文件印发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》。

　　2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求到2010年建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度。新农合采取中央补一点、地方添一点、农民掏一点的办法筹集合作医疗基金，是一种由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年开始，全国31个省、市、自治区有选择地在部分县（市）开展了新型农村合作医疗试点，同时国务院连续召开了三次全国新型农村合作医疗试点工作会议，推动此项工作，并决定从2006年开始，提高财政补助标准，逐步扩大试点覆盖面，当年试点范围扩大到全国40%的县（市、区）,争取2008年将这一制度在全国基本推行，确保年实现基本覆盖农村居民的总体目标。2006年3月日，国务院常务会议又审议通过了《农村卫生服务体系建设与发展规划》，提出到2010年初步建立起基本设施比较齐全的农村卫生服务网络、具有一定专业素质的农村卫生队伍、运转有效的农村卫生管理体制，使农民人人享有初级卫生保健服务。《规划》同时提出了五个方面的工作重点。在中央政府的强力推动下，各级政府把医疗卫生的重点放在了农村和城市社区，优先保障城乡居民公平享有公共卫生和基本医疗服务。截至2007年6月底，全国新型农村合作医疗覆盖了约85%的县（市、区、旗）,农民就诊率和住院率明显提高因病致贫返贫问题有所缓解。同时，所有有农村人口的县市、区、旗）全部实施了农村医疗救助制度。[4]2007年上半年，全国合作医疗基金支出总额为133.38亿元，其中，用于住院补偿110.08亿元，以统筹基金形式进行门诊补偿亿元，以家庭账户形式进行门诊补偿11.80亿元，其他补偿亿元。从受益情况看，2007年上半年，全国总计受益16719.84万人次。[5]目前，由国家发改委、卫生部牵头，正在抓紧制订医疗改革方案，总方向是发挥医院公共卫生资源的作用，提高医疗服务水平，提高医药使用效率，降低群众看病成本。从新型农村合作医疗制度的工作进展看，一是目前已逐步建立起了从中央到地方的一整套由政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的新农合管理运行机制；二是建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案，建立了参加合作医疗农民在本县（市、区）范围内自主选择医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法；四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报销为核心的监管制度；五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。伴随着新型农村合作医疗制度和医疗救助制度的逐步建立，农民健康得到进一步的保障，贫困人口看病就医问题得到一定改善，农村医疗机构服务条件、服务质量和水平有所提高。但新农合制度建设是一个不断突破难点、不解决新问题的探索、创新过程。[6]作为一项新的制度，新农合在运行中还存在一些问题需要克服。主要包括：一是筹资水平较低，保障力度有限，大多数参合农民每年人均筹资只有50元，农民的受益程度较低；二是在报销程序上，比较普遍的作法是让参加者在医疗服务机构缴纳全额医疗费，然后再回新农合管理机构寻求报销，农村中相对贫穷的参加者可能因为无力支付全额医疗费用而放弃就诊；三是从参合农民个人角度来看，参加者是以单个消费者的身份出现在医疗服务点，没有能力制约医疗服务机构诱导过度消费的行为，无法制约医疗费用的不合理上涨。进一步完善新农合制度，还需要在完善稳定的筹资机制、科学规范的补偿方案、加强医疗服务和医院费用管理、加强基金运行管理等方面不断探索和改进。

四、加强农村医疗卫生事业建设的政策建议

　　健康是人全面发展的基础，医疗卫生事业的严重滞后已成为我国社会发展的瓶颈。投资于人民，投资于健康，正是加速经济增长、促进社会发展、保证社会公平的有效方式。

　　政府在公共服务方面承担的一项重要职能，就是提供基本医疗服务。中央政府的高度重视虽然使农村公共卫生服务体系建设有了强有力的政策支撑，但在落实好中央的一系列政策的同时，笔者认为，要使农民的健康权益得到切实维护和真正意义上的实现，还应从以下几方面入手，加快农村公共卫生事业的发展。转载自：www.lun98.com

　　4.1加快农村医疗卫生事业的法制化进程

　　农村医疗卫生服务体系是一个由多系统组成的有机整体，包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品及医用器材供销监管体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系、卫生监督管理体系等。近年来中央虽然以文件的形式对农村医疗服务体系建设作出了一系列政策性规定，但仍然缺乏法律上的规定，应加快这方面的立法进程，制定《初级卫生保健法》《农村卫生事业促进法》《农村医疗保障法》等农村卫生基本法律，将农村医疗卫生服务纳入法律框架之内。同时加强执法监督，整合卫生、药监、物价、财政等各部门力量形成农村医疗卫生服务提供和监管的合力，使农村公共卫生工作走上依法管理的轨道。

　　4.2扩大政府对农村医疗卫生事业的干预范围

　　大多数地区的农村卫生投入严重不足，医疗卫生机构的日常经费和人员的工资主要靠医疗卫生服务收入，增加了农民群众的医疗费用负担。扩大政府对农村医疗卫生事业的干预范围，首先就要加大农村公共卫生投入。在目前我国公共卫生支出仅占GDP比重0.9%,而世界平均水平为4%。

　　要把公共卫生投入的重心向农村倾斜，政府应按照公益性事业单位的政策，建立对农村卫生服务稳定的投入机制和乡镇卫生院规范合理的收支运行管理机制。河南省为缓解农村群众的看病难问题，在对全省68%的乡镇卫生院基础设施进行改造的基础上，提出“十一五”期间，实施“11113”工程，即改造100所县医院、100所中医院、100所保健院、1000所乡镇卫生院和3000所村卫生室，保证开展公共卫生和基本医疗服务所必需的基础设施和条件，推行乡村卫生服务一体化管理，全方位提高农村卫生服务能力。[8]河南的做法值得推广。从各县（市、区）级来讲，县级财政要根据当地发展水平、农村人口、卫生状况、本地综合医院工资水平等因素，核定乡镇卫生院日常经费补助标准，做到乡镇卫生院的基本运作既不完全依赖服务收入，财政保障又“扶而不包”。维护乡镇卫生院的公益性质和日常运转，保证广大农村人口能够享有基本的卫生医疗服务。

　　4.3加大对医疗卫生市场的监管力度，创造促进农村医疗卫生事业健康发展的良好外部环境

　　国外一些研究表明，由于缺乏医疗保险，发展中国家的医疗价格对居民医疗卫生的可及性具有重要影响，医疗服务价格的上升会降低医疗卫生服务的可及性，尤其是贫困人群。在农村居民短时间内还不能被健康保险覆盖的情况下政府必须采取措施控制医疗服务价格和药品价格，规范农村医疗服务市场。在这方面国外有成功的经验可供借鉴。以阿根廷为例，阿政府采取了一系列措施对药品市场和药品销售实施控制和管理，增强市场药品的透明度。一是通过立法强制制药企业对药品采用国际通用品名，医师在开处方时必须注明药品国际通用名称，药剂师和售药人员在售药时必须向公众介绍不同商标或商品名称的同一种药品单位药量的有效成分含量、药品形态及价格差别，患者可在不同品牌和价格的药品中进行选择。二是政府定期公布常用药品参考价格。阿卫生部颁布了名为《义务医疗计划》的法规，确定和公布了2875种药品的市场参考价格，从2002年下半年起卫生部每月公布市场药品价格统计表，列出每一种国际通用名药品同样包装量和剂量的最高价格和最低价格、差价数和差价比，以及最高价和最低价药品的商品名和生产企业名称，供消费者参考。这些措施有效地平抑了药价，减少了全社会的药品开支负担。2003年初，我国国家食品药品监督管理局选择了北京市、成都市、江西省、陕西省作为试点，开展了农村药品监督网络和农村药品供应网络建设（简称农村“两网”建设）,以保证农民的用药需求和用药安全，但从目前试点省市的“两网”运行来看，由于药监部门缺乏药价调控手段和刚性制约机制，药品零售价格较“两网”建设前下降并不明显，一些农村卫生站的药价依然偏高。要有效解决农民买药难、买药贵，农村假药多的问题，应建立以政府监督、部门监督、社会监督、企业内部监督为主导的全社会监管体系，尤其要将农村药品监督网纳入到政府管理公共卫生、计生、食品、药品的综合网络体系中。目前我国农村卫生防疫和计划生育管理网络比较健全，可以考虑把农村药品监督网络与卫生防疫网络、计划生育管理网络有机结合起来，发挥防疫人员和计生人员的作用，对农村药品实施有效监管。

　　4.4建立灵活的用人机制和高效的培训机制，突破人才瓶颈，提高农村医疗卫生队伍素质

　　农村严重缺乏高素质的卫生技术人员是影响农村卫生事业发展的突出问题。2005年卫生部、财政部、国家中医药管理局开始实施“万名医师支援农村卫生工程”，计划在3年内选派城市万余名医师到县医院和乡镇卫生院开展医疗卫生服务和技术培训工作，3年后形成一项制度。这一工程的实施无疑将有效改善农村医疗卫生队伍状况，但要从根本上改变农村医疗卫生事业人才短缺的局面，还必须不断寻求制度上的突破。在这方面，有效的培训制度、严格的行医制度和市场准入制度的建立是十分必要的，政府应该在这些方面加大制度建设的力度。

　　在加强农民健康知识教育的基础上，加大农村公共卫生环境监测和治理力度当今世界许多疾病的发生都与不健康的生活习惯和行为密切相关，科学家把这类疾病统称为生活习惯与行为疾病。在我国，影响农民健康的生活习惯与行为存在范围非常广，种类非常多，一般的变革不可能产生明显的效果，必须进行一场涉及面广、内涵深刻、甚至是脱胎换骨的“行为革命”

　　才能真正达到提高国民健康水平的目的。从农村来讲，污水、垃圾治理是实现村容整洁、改善农村公共卫生环境的有效途径。各级政府应提供必要的财政支持，同时广泛动员农民自主参与，投工投劳整治排水沟渠、修建垃圾池、改建化粪池，并加强相关的维护工作，进行宅前院后排水沟整治与垃圾清理，使污水能够由农户汇集到主要沟渠，垃圾能够由农户集中到垃圾池。加快农村沼气建设，制定明确的项目实施计划和资金使用计划，通过沼气池建设带动农村改圈、改厕、改厨。把农村供水工作的重点由解决饮水困难转向解决饮水安全，按照“先急后缓、先重后轻、突出重点、分步实施”的原则，加大中央财政投入力度，优先解决对农村居民生活和身体健康影响较大的饮水安全问题，减少因饮水安全导致的疾病发生。

　　参考文献

　　[1]汝信，陆学艺，李培林。2006年中国社会形势分析与预测[M].北京：中国社会科学出版社

　　[2]商务部。2005年流通领域食品安全调查报告

　　[3]曹树林。河南外出农民工有了定点医院[N].人民日报

　　[4]卫民康。十七大报告辅导读本[G].北京：人民出版社

　　[5]吕亚非。积极发展农村卫生事业[N].经济日报

　　[6]吴仪。全面推进新型农村合作医疗发展[J].今日中国论坛

　　[7]胡鞍钢。影响决策的国情报告[M].北京：清华大学出版社

　　[8]白剑峰。河南近七成卫生院“变脸”[N].人民日报