[摘要] 目的探讨如何提高脑外伤患者司法精神医学鉴定的采信度。 方法对l89例脑外伤后司法精神病案例的鉴定内容，鉴定结论及结论的被采用情况进行统计分析。 结果伤后6个月以内鉴定的有78例(4l％)；6个月后鉴定的有1 11例(59％)；智商(10)、脑电生理、BPRS，头颅CT检查完成情况不一，鉴定结论采信率近66％。结论伤残的鉴定应在脑外伤6个月后进行，重视加强新的检测手段，排除一些影响鉴定结论的因素。
[关键词] 脑外伤；司法精神鉴定；检查；采信度
近年来，因头部外伤所致精神障碍、智力伤害案例在司法精神病鉴定案例中日趋增多，其中涉及到伤残等级评定案例占大多数。轻度损伤的当事人，在司法诉讼中常以持久的脑震荡后综合征导致精神残疾为由，要求对方赔偿。研究表明，在轻度脑损伤的后遗精神症状综合征，迄今常规的心理测验具有主观性、CT／MRI检查正常，鉴别以脑震荡后综合征症状为主诉的当事人有无诈病或夸大，就显得尤为重要。由于委托方缺乏对鉴定要求的了解以及准备不足而由此提供的鉴定资料不够充分，加上一些鉴定机构对鉴定的操作规程不够严谨、鉴定人员的素养及能力的差异以致部分鉴定的结论偏离实际。法官(或委托部门)单凭鉴定结论的字面表达来核对、套定往往造成最终判定出现偏差。如何利用先进的技术手段排除伪装，客观准确地评定伤残等级、做出正确的鉴定结论值得研究和探讨。本文对我院189例脑外伤司法精神鉴定案例进行回顾性分析，旨在探讨脑外伤后不同时段的精神障碍状况及如何提高其伤残评定鉴定结论的客观准确性(采信度)。
1 资料与方法
1．1 一般资料2002年7月至2007年4月由我院司。法鉴定办公室受理的脑外伤案例189例，每个案例鉴定至少有3名鉴定医师参加，均具备10年以上工作经验的副主任医师，鉴定资料可靠、全面。入选案例均统一按照CCMD一3诊断标准进行再诊断。
1．2 方法根据案卷及鉴定时的精神科检查、辅助检查进行登记，登记内容有：受伤原因、脑外伤程度、脑部受伤距鉴定时间、IQ值、脑电生理检查、头颅CT、鉴定结论等。脑外伤受伤程度均为县级以上人民医院确诊。将委托方送鉴的案卷按受伤距离鉴定时间划分为2个月以内(含2个月)、2~6个月、6个月以上，并对鉴定结论予以统计分类。
2 结果
共鉴定案例189例，男性138例，女性51例；年龄5—74岁，平均年龄(37+15．15)岁；已婚137例(72．1％)，未婚52例(27．3％)，离异l例(0．6％)；均为汉族。
颅脑外伤原因及脑外伤程度：车祸161例(85％)，被人打伤l3例(7％)，物体砸伤8例(4％)，坠楼受伤7例(4％)。严重脑外伤l5例(8％)，轻度脑外伤142例(75％)，其他32例f17％)。
受伤时间距离鉴定时间为2个月以内(包括2个月)共鉴定4例(2％)，2-6个月共鉴定74例(39％)，6个月以上共鉴定l11例(59％)。
采用成人韦氏量表测定被鉴定人智商(IQ)，有137例显示不同程度的智能损害；脑电图中度以上异常31例(16％)，正常一轻度异常158例(84％)。鉴定材料中仅有73例提供了损伤早期外院的头颅cT检查，报告中仅8例未发现阳性结果，其余均显示不同类型和不同程度的损伤影像。脑伤6个月后的鉴定中有38例复查了头颅CT，均显示正常，脑实质无阳性病灶发现。
鉴定结论有单一诊断、两个或三个并存诊断，具体参见附表：
附表脑外伤后不同时间段鉴定结论分布情况
统计委托机关提供的卷宗材料中各被鉴定人病情的发展情况：在受伤后1 2个月内的189例中有173例(92％)皆表现有精神活动的异常，症状表现主要为兴奋躁动、行为紊乱者136例，幻觉妄想者10例，焦虑、抑郁者27例；BPRS计分36±2．5。在伤后2-6个月时间段的185例(74+1l1)材料中有116例(62％)存在以躯体不适、情感障碍为主的精神障碍；BPRS计分27+1．5。在脑外伤6个月后的l11例鉴定患者中仍有78例(70％)表现以综合征为主的精神障碍，BPRS计分23+1。
统计显示：委托机关依据我院的鉴定结论对被鉴定人进行裁定的124例，采信率近66％。
3.讨论
脑外伤在交通事故、意外伤害中都有较高的发生率，虽然可以通过CT、磁共振等手段了解颅脑损伤的严重程度，但致使伤者前来鉴定评残的往往是颅脑损伤后出现的精神障碍及智能损害情况，目前仍主要依据主观的精神检查和心理测验(量表)来确定伤者的精神障碍和智能损害状况，再参照CCMD—lII来进行评定。
颅脑外伤性精神障碍由于损伤的部位不同、伤后间隔时间不同可表现出不同的临床征象。伤后的l一2个月由于脑组织的损伤和精神创伤可表现各种精神障碍，随着脑组织的损伤和精神创伤的逐渐修复病情也渐渐改善；伤后4个月内经过脑外科神经病学的治疗，急性精神障碍基本得以消除，而“伤残”是一个永久性的概念，在此期间评残是不确切的；伤后6个月针对脑组织神经病学的治疗基本结束，此后的鉴定评残基本能反映脑外伤的后遗情况。
在一些地区尤其在欠发达地区委托机关(多数为公安、司法部门)对颅脑外伤疾病的性质及病程的演变不很了解，以至不是选择在适当的时间(受伤6个月后)、理想的情景下(双方得到调解，达到态度一致的情况)送鉴，而往往是按照社会、个人的需要随即送鉴被鉴定人。
从本组统计资料中发现：受伤距离鉴定时间2个月以内共鉴定4例(2％)，2-6个月共鉴定74例(39％)，这些案例基本上是路途偏远并执意央求做临时鉴定，并不符合规范的时间要求。在有些赔偿性案例中，牵涉到赔偿及其他社会因素，被鉴定人基于自己切身利益考虑做出不真实的陈述?，表现出一些非客观的伪征象(多数是些脑震荡后综合征患者)，这就给鉴定和评定T作增加了难度；加上有些鉴定人综合素质不够，在尚未明确颅脑外伤的条件下就任意诊断为脑外伤性精神病，有的甚至任意把颅脑外伤与以后发生的精神障碍或智能障碍联系起来{21，影响了最终结论的准确性，这些都在很大程度上降低了委托部门对鉴定结论的采信度。因此，一定要重视司法鉴定程序、技术标准和技术操作规范；加强对司法精神病学鉴定1=．作的监督和检查l 1。对于伤残的鉴定应坚持安排在脑外伤6个月后进行，应客观地区分和评定颅脑外伤与精神障碍、智能损害的不同类型因果关系(直接、间接、无)。
本组统计的各种程度的颅脑损伤患者中至少有一半的轻度脑外伤伤者体验有脑震荡后综合征的一些症状，大部分于3个月内康复，无意识障碍，CT／MRI常规检查无阳性发现，仅有一些躯体性不适的主诉。重度脑损伤后，当事人可出现争议极大的脑震荡后综合征，常以各种持久的脑震荡后综合征症状导致精神残疾为由，要求对方赔偿。诈病及其识别是司法精神病学研究中的一个主要问题，Reynolds研究表明，25％涉诉头伤者存在诈病。在脑影像和电生理检查结果均为阴性时，神经认知功能障碍应考虑作为脑损伤的重要证据之一，特别是多项检测结果与临床观察一致时有重要意义。本统计中虽然大部分被鉴定人就其表现和委托方的要求进行了韦氏智力量表和简明精神病评定量表的检测，但仍有部分被鉴定人受多种因素的干扰致使检查结果与实际情况不一致。在临床心理学领域，至今尚没有一种方法能完全替代心理测验对心理特征进行客观定量的评估。
Gogers和Shuman认为识别精神症状和认知损害伪装需要各自专门工具，如：记忆伪装测验 (TOMM)，简易精神439症状自陈量表(SBPS)等，这些测验的实际应用能提高鉴定结论的可靠性，今后应当考虑开展这方面_T二作。
在瞬问的加速、减速及旋转运动的颅脑损伤事故中，大脑神经细胞轴索受剪切力和弹力拉伸的损害，在慢性脑外伤头疼患者大脑内可存在弥散性轴索损伤。针对一些脑震荡后综合征的鉴定，传统的CT／MRI常规技术无法发现大脑内可能存在的弥散性轴索损伤，本统计也显示出后期复查的头颅CT均无阳性发现。据报道新型的磁共振弥散张量(DTI)和频谱(MRS)技术可观察到这种弥散性轴索损伤，因此基于已有的DTI和MRS相关性研究成果，可以通过大脑白质神经细胞轴索弥散张量和代谢物水平的检测，寻找更加客观的神经生物学指标，其在体无创、客观观察脑震荡后综合征当事人的大脑受损程度，对脑震荡后综合征的伤情、预后及诈病可能性的评定方面具有重要的指导意义。
围绕鉴定工作还应加强鉴定队伍人员素质建设，在机构内可以组建该类案例的专门专家鉴定组，确定中心检查人。鉴定专家应具备丰富心理知识、神经病学知识、扎实的精神病学功底，有严谨的工作作风，公平公正，对法律负责。鉴定、评残、定级整个过程，应该由这样的鉴定专家组成的专门专家鉴定组根据检查实际情况综合评定，鉴定结论除了要明确疾病诊断外，还要明确法律关系，评定伤残等级。在现有的条件下，做到这些将会大大提升脑外伤司法精神医学鉴定的采信度。
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