由于烧伤而出现的肾脏活动方面机能变化的最可能的原因：(1)烧伤当时和烧伤以后所发生的强烈疼痛刺激；(2)机体和肾脏本身的循环性和血管性的紊乱；(3)烧伤后所发生的激索性变动；(4)对于肾实质的毒性和威染性影响；(5)出于肾脏内的血液循环障碍和毒性—感染性作用而发生的肾脏内的变性和营养不皮性改变。
毋庸质疑，烧伤当时和烧伤以后所发生的强烈而持久的疼痛性刺激在烧伤性休克的发病机制上具有重大的意义。但是在那些烧伤性病变不仲有休克的病人中，通常也会出现极强的疼痛性刺激，而且后者无疑会使机体发生相当显着的反射性紊乱。其中如神经—反射性障碍就可以认为是烧伤时无尿的原因。也许，由于疼柄刺激而引起的反射性紊乱起着姑动机制的作用，它本身就会导致一些病理变化的出现，或是引起激素性和循环性的障碍，而激素性和循环性陋碍达到一定的水平时便会使肾脏活动方面已有的病理变化进一步加深。
烧伤以后迅速发生的循环性和血管性的紊乱又成为肾机能变化的基本的和主导的原因。烧伤病人体内的血液循环恢复正常，肾脏方面大部分的机能障碍也就趋于消失。
我们有一些烧伤后第一周内死亡的病人在做尸检时发现了肾校膜下和，绎周围组织中有大的灶性温血区，而肾脏内有多发性的新鲜的梗死。很可能，由于显着的循环性和血管性紊乱而发生的肾脏内温血和梗死也是已发现的肾机能障碍的原因之一。
许多实验和临床的研究已确凿地证明垂体—肾上腺系统的活动性在烧伤后最初几天和最初几小时内有所增强。因此，在引起尿量减少的原因中，垂体后叶抗利尿激素和肾上限皮质激素分泌的增多也有着一定的意义。
远性—赋染性因素的意义也是不容怀疑的。组织分解产物、溶血产物和细菌性毒素在某些方面也具有影响。一方面，这些病理性因亲能疽接作用于肾实质，引起肾脏内的各种营养不度性改变。另一方而，它们在肾脏方面病理变化发病机制上的作用又可通达心—血管机能不全的程度加重而表现出来。
不能不考虑到肾实质内变性和营养不矣性改变在排尿障碍发病机制上的意义。目前还没有关于烧伤病人这些变化出现时间的确实资料。只是可以推测这些变化参与发病机制链锁的时间是稍晚于反射性、循环性和体液性的障碍，因为它本身是后几种变化的结果。但是也应当考虑到烧伤后肾脏内变性和营养不足性过程较晚发生的概念是有一定相对性的。根据大多数学者的资料，在早期死亡的病人中有时已经会看到十分明显的肾实质营养不及性改变的征象。看来，这些变化出现的时间是取决于烧伤的严重性以及和休克与心—血管机能紊乱作斗争的早期治疗措施的有效性。因此，在一些经过不反的极严重的烧伤病人中，看来所有的病理机制在一个暂短的时间内(不超过24—36小时)均同时参与。在这些情况下，当我们谈到肾内较晚发生营养不足性过程时，只能是极其相对的。
临床观察饺我们有根据认为，烧伤后最初几天所发生的肾实质内的营养不度性过程具有短暂性的特点。大多数病人肾机能障碍消失得较为迅速就可以说明这一点。病程迁延(慢性期中)时，烧伤病人也常发生肾实质的营养不良性过程。但是在这些情况下却极少有根据可以推想这些病变是暂时的。所有在烧伤后经过几个月才死亡的病人均出现肾实质不同程度的营养不良性变化。
烧伤病人肾脏内变化的特异性问题是颇为有趣的。文献中存在着“烧伤’肾”的概念，并比有许多资料来论证这一慨念。临床征象曲经常性、显着性和多样性说凹肾机能确有严重的病理变化，加上不论在烧伤后早期或晚期死亡的病人中也都看到肾脏内有极为常见且相当显着的病理形态学变化，所有这些就使得有可能较明确地提出《烧伤肾》的概念。但是，如果考虑到临床征象的动态变化和发病机制不论对于肾脏或对于机体的其他器官与系统的变化说来都是共同的话，那么《烧伤肾》概念的合理性就值得怀疑了·。在这方面如果再补充其他病理过程中(外伤性衰竭、输注血型不符合的血液以后等，泻脏内也会出现类似的变化的资料时，那末《烧伤贤》术语的不正确性就变得更为明显了。我们以为，没有充分根据来说烧伤时”肾脏的损伤是特异性的。只能说烧伤后’肾脏内的变化具有某些规律性的特征。这些特征是与下述情况有关：即烧伤与其他病理过程有所不同，因为烧伤时在极短时间内出现的强度的疼痛性创伤和大投的组织分解在一开始便导致严重的反射障碍、显着的循环性和血管性紊乱，而后又使得肾脏本身发生营养不度性的变化。正因为如此，烧伤时肾脏方面的变化出现得较快、较明显也较持久。有关烧伤慢性期中’肾脏损伤的特异性的概念也是没有根据的。烧伤病人，肾脏内发生的病理过程，同样也会在慢性中毒、促性化脓性和脓毒性过程中出现。
可同意Allgower(1957)和其他学者的意见，他们认为《烧伤肾》概念是不正确的，其根据在于烧伤时肾脏机能状态障碍的基本原因是全身性的病理过程(主要是肾外性的)。持这样的态度来认识烧伤时肾脏内的病理变化就有可能从发病机制方面正确地提供治疗意见。而主要的就是治疗休克，尽一切力量来改善血液循环和减轻小毒。泌尿系防早期和晚期变化的临床英税在表明泌尿系统机能状忠有所变化的上述临床征象中，有许多是无法和烧伤病的概念分开来的。轻度的蛋白尿、微量血尿、管型尿、尿量的变化和某些其他的症候，在烧伤的急性期中几乎是经常地出现，而且又都是在烧伤的影响下病人体内发生全身性病理过程的结果。于最初一些病日内，在24小时尿量减少以及甚至有氮质血症的基础上合并有蛋白尿、血尿和管型尿乃是严重烧伤的一般性改变，并不表示肾脏的小球和小管装置的机能状态有伺严重的变化。但是当检查非烧伤病人时如果也发现有类似的变化存在，则有根据得出肾脏已有严重损伤的结论。
伴随着疾病的急性期并且似乎可取作为烧伤病本身症候的那些肾脏早期变化，是多种多样的。这些变化在部分病例中很严重，但几乎总是暂时性的。绝大多数情况下，这些变化都会迅速地消失。尽管表现得很显著，但它们毕竟不是烧伤病的并发症。只有在少数俏况下，肾脏的早期变化才达到胡当严重的程度，以致需要经主治医生对这些变化引起特殊的注意。属于这类变化的有长时间的无尿、溢血和肾内梗塞。
如前所述，在疾病的慢性期中，也能产生泌尿系统机能状态的各种变化。这些变化的大多数也都不能算作烧伤病的并发症。但是其小确有一些改变可能具有充分根据被视为真正的并发症。属于达一类的有肾孟炎和膀肮炎、肾炎和肾病—肾炎、肾结石形成、淀粉样变和其他一些改变。
把泌尿系统的病理变化分为早期和晚期两种是合理的，因为两者在发病机制上和治疗方法上都是不同的。早期变化的基本原因是烧伤所引起的循环性和血管性的紊乱。及时而有效的抗休克措施能够预防和治疗这些变化。晚期变化的主要原因是烧伤病人体内长时间的中毒、威染和严重的代谢障碍；因此，这时的治疗措施应当放在消除这些病理因素方面。
无尿 如前所说，严重烧伤病人极常出现无尿。但无尿在大多数情况下不超过24小时，而且即使不采取任何特殊的措施，它也会被少尿代替，然后便较迅速地出现尿量的正常化。
根据我们的资料，长时间的无尿极为少见，且仅见于老年的大面积烧伤病人并有高血压病或其他严重并存的疾病时。
肾脏内的温血和梗赛在某些卢更烧伤的厢人中，第2—5炳日内出现有大量的血尿。尿的外观有了改变，县“洗内的污水”色，模检沉渣发现了大量新鲜的和浸析了的红细胞，每视野在l00个以上，或是晓布整个视野。这样严巫的血尿通常持续2—3天，然后尿内的红细胞数显着减少(每视野为10-20个)。这种大量而短暂的血尿的原因最可能是肾无、腑脏和输尿管粘膜的温血，较为少见的是肾被膜下溢血和肾脏本身的便路。这种推测业已为病理解剖学的发现所证实。在儿例烧伤后24—48小时内死亡的严重烧伤病人可以看到‘仔脏被膜下、肾周围组织、贤孟和膀肮粘膜有小的和大的灶性溢血。在共中两例病人的肾脏内发现有多发性的新鲜梗塞区。在晚期死亡的病人中材时在肾脏原先发生过梗塞的部位对以见到小的瘢痕。
在少数情况下，肾脏的校塞也可发生在疾病的慢性期中。
病人M。女性，40岁。诊断：约占休表团积20％(面部、左手、大腿、小腿和足部)的烧伤。病程中并发有休克、毒血症和脓毒败血症。经过两个月后在尿内开始出现大致的红细胞和白细胞。有时血尿显着减轻，每视野仅有3、5个红细胞， 然后重新又明显地加重。烧伤后100天病人死亡。尸检中发现，肾相心肌有实质性倍养不爽性变化；肝脏脂肪变；肝牌淤血，且脾内有新鲜的梗塞，肾脏有新鲜的和摄疽性梗塞：定肺下叶有肺炎；肺水肿；脑膜及脑实质水肿；脓赛败血症；烧伤性衰蜗。
肾炎和肾病：肾炎
根据文献资料，肾炎和肾病—肾炎在烧伤病人是极常出现的。有关达一问题的一些文献资料已在上面列举过。例如，HyIlaHcxHk；(1939)发现，在所有烧伤病人中，5％有肾病—肾炎。在28．4％的烧伤病人中看到丁肾炎和肾病—肾炎现象。根据B．N．BexRega和B．H．HocYHHKoB(1934)的资料，仅有，1％烧伤病人发生肾炎。许多学者在共着作中均未提到肾炎或肾病—肾炎，而只是谈到了肾脏方面常见的并发症，表现为蛋白尿、血尿和管型尿。看来，有关，肾炎和肾病—I肾炎的统计资料有着很大差异的情况并不是偶然的，正象有些学者在描述烧伤病人的并发症时避免使用“肾炎”和“肾病—肾炎”这些术语不是偶然的一样。没有一篇阐述肾脏方面并发症的文革中霄经指出，已经成功地发现这些“丹炎”和“贤病—肾炎”的临床特征。但是，如果考虑到在疾病的迁延性或复杂的经过中对于是否发生这些并发症的问题几乎总是有所保留的话，那末可以想到这些并发症就是慢性肾炎或肾病性肾炎。但是，“慢性肾炎”或“慢性肾病—肾炎”的概念有其明确．的病因学的、发病机制的和临床的特点。如果从这一观点出发来估价现有文献资料中有关烧窃病人存在有肾炎和肾病“肾炎的问题，那末就没有一例烧伤病人可以确认曾发生过这种并发症。烧伤病时血管壁通透性的全身性障碍能．引起弥漫性肾小球性肾炎。他们发现几个这样的病例，其中一例大面积深度烧伤的青年男子的亚急性肾炎，还在以后的尸检中得到了证实。
有时可以说是经过顺利的念性坏死性肾病。在大多数情况下可以认为病人发生了单纯性肾病(或热性蛋白尿)。也有过烧伤病人在持久的病程中发生了肾机能刁；全的悄况。但这最常发生在烧伤前已长期棍息高血压病的上年纪的人。在这些病例中，烧伤性损伤和以后的中毒与感染性影响只是加冠相加速早先已经有的疾病经过，而不引起慢性肾炎或肾病—肾炎的发生。H．noc—MHE40s(1957)正确地指出，各种肾脏并发症的发生率是随着病人年龄的增长而平行地增高的。例如，肾脏方面的变化在50岁以上的病人较青年入高3倍。根据我们的资料，此青年人高5—6倍。也有过年青人在病程持久并伴省各种化脓—脓毒性并发症(烧伤后经过4—6个月或更久)时出现徐缓进展的肾机能不全征象的病例。但是，淀粉样变的发生看来是绝大多数这些病例中肾机能不全的原因。
在我们的病人中，有很多是病程很长且伴有各种脓性—脓毒性并发烧的，但是我们未智看到一例发生了慢性肾炎或肾病—肾炎，而却有许多病人在疾病的慢性期中长时间地合并存在有蛋白尿、微量血尿、管型尿、尿比重轻度降低、夜尿症和血液残余氮升高等临床征象。动脉压增高合并有肾脏病理变化加剧的情况在这时没有看到。但是，在这些病例中毕竟还没有充分的根据认为饶防病人发生了慢性肾炎或肾病—肾炎。某些病人肾脏的病理改变可以用血液循环障碍、高热、多次输血、各种脓性—脓毒性并发症和其他原因来解释。应当指出，疾病慢性期中肾脏方面的病理变化在大多数情况下部是在相当明显的烧伤性衰竭的基础上发生的。在个别的病例中，经过详细检查所获得的资料表明，肾脏已发生了淀粉样变。照例，这些病人在手术后期出现了肾脏方面较显着的病理变化，而在手术问期逐渐减轻，再次手术后复又加重。征康复的病例小，肾脏方面病理变化的程度几乎总是有显着的减轻，其机能状态甚至完全恢复正常。一部分病人即使在康复后仍然残存轻度不恒定的蛋白尿(从微量蛋白到0.33%)。
肾孟炎和膀恍炎 文献业已指出这些并发症枉烧伤病人中是极常发生的。例如，E．H．nocthhkos(1957)认为肾孟炎乃是肾脏方面最为多见的并发症。根据H．nocthhkos的资料，在83例有肾脏并发症的病人中，6l例发生了肾孟炎，而在合并有其他并发症的条件下，肾盂炎更为常见。我们还没有发现文献中有关膀恍炎发生率的报导。
我们的观察也证实烧伤病人中肾盂炎的发生率很高。贤盂灸多半出现了疾病的慢性期中，但是在个别的病例中也在急性期中见到。我们仅仅把病人发生有如下改变时才算作有肾孟炎：尿混油，常呈碱性反应并有絮状物，尿中有蛋白；显微短检查沉渣时发现有大量白细胞(每个视野在50个以上)，出现肾盂的尾状细胞、少数红细胞和不多的管型。有些病人还见有体温增高，腰部出现不适威。个别病人出现了白细胞增多症或白细胞增多有所加重。尿频的情形极为少见。排尿时不发生疼痛。在伴有高烧的严重疾病经过中，，肾孟炎的诊断只是根据尿液的症侯。在我们的病人中，26例有明显的肾盂炎征象，其中5例出现于疾病的急性期，21例出现于慢性期。急性期中(烧伤后经过2—3周)的肾盂炎不需特殊的治疗即可迅速地消失。烧伤病人在疾病慢性期出现的肾盂炎采取了较为迁延的经过，达一个月以上。通常这种情况是在病人严重的全身状态的基础上出现的。尿液培养时常可见有大肠杆菌和球菌的生长。。肾孟的威染看来或来自膀耽(上行性肾孟炎)或是血源性的。在有脓性—脓毒性并发症的条件下常可见有肾盂炎。
烧伤病人，肾盂炎的治疗应按一般的方法进行。但是，如果肾盂炎是在用某种抗菌素治疗的基础上产生的，则用其他种治疗方法来代替这种抗菌素是适宜的。肾盂炎的经过是发好的。
看来，肾盂炎在烧伤病人的慢性期中还更为常见。许多病人在病程当中可见尿内白细胞数周期性地增至每视野30-50个以上，经过几天以后，尿内的这些病理变化即行消失。尿液内只是存在有大量的白细胞(每视野达30-50-80个小时)，很难决定每一具体的病例是肾盂炎还是一过性的脓尿。在我们的病人中，有81例病人尿内白细胞数增至每视野20一50个，每视野达50个以上考共65例。也许，不仅仅26例而是更多的病人有肾孟炎，只是未诊断出来而已。
在某些情况下，脓尿是肾脏内有转移的化脓形成的结果。这种情况见于脓准庞或脓毒败血压时。也应当指出，在疾病最初几天肾脏小所形成的梗塞有时可引起化脓并且成为脓尿的原因。有几例较晚期死亡的病人在尸检中见到了肾脏内有多发性的脓肿和化脓梗赛区。
肾脏淀粉样变
有关达一问题的文献资料很少。但是，烧伤病人肾脏的淀粉样变看来并不真是这样的少见。这种病变见于病程很长且有广泛化脓的烧伤病人中。这些病人出现了蛋白分解产物所生成的机体慢性的过量负担，并有蛋白代谢的显着障碍、高蛋白血症和血管道透性障碍。因此，从发病机制伪观点来看，烧伤病人发生淀粉样变的可能性是个容怀疑的。如果依照淀粉样变分成三期(蛋白尿期、水肿—低渗期和氮质血症期)的方法,那么烧伤病人中可以见到前两期。烧伤病人在疾病的侵性期个经常出现持续性的蛋白尿并与周期性的微量血尿和轻度的管型尿相结合。这些病人常有烧伤性衰竭的征象。在这一段时期中，肾脏的机能状态还没有发生障碍。试验表明夜间尿量有所增多。如果给这些病人进行试验，7小时后血液内仅可见胃肠外注入的刚果红染料。在这个时候，BeHfonbA试验的结果虽然不够特别明显，但还是表明了染料在机体组织内被固定的数量是增多了。个别病人在这时也可出现BeyrobA试验显著的阳性，但这种情况较为少见。我们认为，当存在有这些临床证据时，就算是淀粉样变的蛋白尿期。这些故变通常见于烧伤后经过4—5个月以上的时间内。
