病历书写是临床医师的基本功。病历质量的优劣是衡量临床医师乃至医院的医疗水平、学术水平、管理水平的重要标志之一。

　　随着等级医院评审工作的开展, 医院各级领导对病历质量日益重视。我院每年接收临床进修医师名左右, 他们的病历质量好坏对我院的医疗水平有直接影响。进修医师来自军内外各类医院, 由于各医院管理水平不一, 病历的质量高低也参差不齐, 进修医师病历质量低已成为医院管理中的一个突出问题。近年来, 我们就提高进修医师病历质量做了一些工作, 取得了一定的成绩。

　　一、全面了解情况, 严格把好人学关提高进修医师的病历质量, 把好人学质量关极为重要。对申请来院的进修医师, 我们除进行严格的资格审查外, 还要审查他们的病历书写质量。要求他们递交一份在所在医院书写的病历, 由我院医疗质量管理研究室评审, 认为及格才可考虑录取, 但及格不等于合格, 从录取的进修医师病历书写摸底考试结果说明, 进修医师的甲级病案率只占形和, 丙级病案率高达一半见表。病历书写中存在的主要问题有①医学基础理论不扎实, 对疾病的描述逻辑性差,②基本功不过硬, 遗漏体征③病历书写格式不规范④文字水平不高, 表达不准确,⑤书写不认真, 字迹潦草, 错别字多, 且有涂改等等。存在以上问题的主要原因是, 进修医师来自军内外各类医院, 他们的素质水平高低不一, 病历书写格式和要求不同, 基础理论和专业知识不扎实, 思想不够重视等。

　　来院后书写本专业的病历不够熟悉, 因此加强教育, 提高其素质十分必要。

二、认真抓好岗前培训, 严格把好人科关为了纠正病历书写中的缺点, 在进修医师入科前我们采取办班的形式加强岗前培训。除进行职业道德教育, 学习医院各种医疗护理规章制度外, 重点进行病历质量教育,针对病历书写中的问题, 开设了病历质量评定标准、门诊病案和医疗文件书写、体格检查基本要求等专题讲座, 总学时达多个。

　　岗前教育普遍提高了进修医师对病历质量重要性的认识, 强化了质量意识, 掌握了书写病历的各项要求和有关规定。为他们写好高质量的病历奠定了基础。学习班结束时, 每个进修医师都要写一份病历作为答卷。为了保证人科后病历书写质量, 我们坚持谁合格谁上岗的原则。对考核不合格者, 要求重新补考, 直至合格。对入科了的进修医师我们坚持病历质量追随, 一旦发现病厉书写不合要求者, 要重新给予补课。如肾病科、呼吸科的名进修医师因病历质量差, 让其再次参加岗前培训, 使他们的病历质量有了明显提高。还规定如果在三个月内病历书写仍不能达到要求者, 则取消进修资格, 从措施上有效地保证了我院的病历质量。

三、重视临床带教, 不断提高病历质量提高进修医师的病历书写质量, 仅靠一个学习班是不够的, 重要的是在进修医师进入临床工作后, 仍要坚持把关狠抓不放。我们要求各科室把病历书写作为进修训练的重要内容, 认真把好“ 三关” 一是带教医师质控关。带教医师应严格按标准规范格式, 要求进修医师认真书写并及时完成住院病历, 逐份检查修改二是主治医师质控关。对负责的所有住院病历要逐份审阅修改, 不合格者坚决要求重写三是科室主任质控关。科主任在查房时要检查病历情况, 进行质量讲评, 对出院病历最后审阅把关。在科室把关的同时, 院病案质量研究室定期抽样检查进修医师的病历, 评定打分, 发现向题随时通知有关科室, 采取补救措施。年上半年我们对人科四个月的进修医师病历进行抽样检查, 内科系统病历份、外科系统病历份。结果表明进修医师的病历质量提高较快, 甲级病历比例大幅度提高, 丙级病历大隔度下降见表。部分科室如内分泌科、血液科、风湿科、肾病科、心外科、小儿外科胸外科等进修医师的病历全部均为甲级病历。

　　实践证明, 经过严格的岗前培训, 各级领导重视, 明确职责, 严格把关, 严格要求,共管齐抓, 加上进修生的刻苦努力, 病历质量是可以提高的。

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